수령 확인증

【개인정보 수집·이용 동의서 】

인제군사회복지협의회(이하 “협의회”라 함)는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 협의회의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다.

■ 개인정보 수집·이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	좋은이웃들 사업 수행
수집하는 기본 개인정보 항목	필수항목 : 성명, 주소, 연락처
개인정보·민감정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 5년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 제공이 어려워질 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의 여부에 최종 확인하였습니다.

□ 확인함 □ 확인하지 않음

년       월       일

동의인 :                 (서명 또는 인)

인제군사회복지협의회 귀중

수령내역
수 령 인	(인)	수령일시
주 소 (읍·면·동까지 작성)		연 락 처

위 내역을 정히 수령합니다.

201  년   월    일

인제군사회복지협의회